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健康保険による給付制度(2)保険診療と保険外診療

健康保険は、原則的として保険診療と保険適応外診療を同時に行うこと(混合診療)を認めていません。一部でも保険適用外の診療が行われる場合は、その診療すべてを自由診療とみなし、医療費の全額を患者が負担することになります。

しかし、医療現場のさまざまな実情を汲んで、例外的に混合診療が認められる「保険外併用療養費制度」があります。

適用されている項目の医療費は保険外併用療養費(以下、保険外併用)といい患者さんが全額負担しますが、それ以外の部分には健康保険が適用され医療費の自己負担分だけの支払いになります。

それでは、どんなときに保険外併用療養費制度適用されるのか見てみましょう。

  • 入院時に、保険適用になる多人数部屋に入らず、個室から4人部屋までを利用する場合に適用され、多人数部屋(6人部屋?)を使用した場合との差額を保険外併用(差額ベッド代)として支払います。
  • 前歯の治療で保健適用外の素材を使った場合には、保険適用される素材を使った場合との差額分を、保険外併用として負担することになります。
  • 保険適用外の金属床総義歯(アゴを覆う部分に金属を使った総入れ歯)を使う場合には、保険が適用される樹脂だけで作られた総入れ歯との差額分を、保険外併用として負担することになります。
  • こどもの虫歯治療の後に行われるフッ素加工や小さな穴埋めは予防的なものですが、この制度が適用され保険外併用としての全額負担になります。
  • 予約診察、時間外診察は追加料金(保険外併用)が発生します。
  • 地域の基幹病院や、ベッドが200床以上ある病院での初診時、紹介状を持っていないと、初診料の他に保険外併用が請求されます。1万円を超えるような高い病院もあります。また、病院(医師)が指示しない再診についても、同様の保険外併用が請求されることがあります。これは、緊急性や高度医療の必要のない患者さんに、できるだけ近くのかかりつけ医などで診療を受けてもらうことを目的としています。
  • 検査や治療などに、月何回までという制限が定められたものがあります。制限回数を超えた検査、治療などは保険外併用として全額自己負担になります。

その他、入院180日を超えた入院基本料(この時点から値上げされます)、保険適用医薬品の適用外使用、厚労省承認済でもまだ保険適用が公表されていない医薬品や機器、治験で使用する薬剤・機器、厚生労働大臣が認めた先進医療施設がおこなう特定先端医療にもこの保険外併用療養制度が適用されています。

ただし、保険外併用の適用は医療機関によって異なる場合があります。詳しくは医療機関の窓口などで尋ねてみましょう。

(2007/12/09)
(sak)

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